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【CMDE】血流儲備分數及其衍生的冠狀動脈功能學評價方法概述

2020-06-12 1489

血流儲備分數(FFR, Fractional Flow Reserve)能夠特異性地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學嚴重程度。國內外指南均推薦以FFR指導無缺血證據的臨界病變或多支血管病變患者的血運重建策略[1]。因而FFR被視為冠脈狹窄功能性評價的“金標準”[2]。

但是測量FFR需要注射血管擴張藥物(如腺苷三磷酸)使人體處于最大充血狀態,可能存在以下問題:1.用藥可能導致患者增加額外負擔和不適、延長經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術時間、增加介入手術的操作難度和整體費用;2.用藥的禁忌癥(例如哮喘、低血壓或房室傳導阻滯等)和可能存在的不良事件限制了FFR的應用[3];3.有上市后臨床研究發現:傳統推薦的用藥劑量可能無法誘發部分病人冠脈的最大充血反應,導致低估血管的狹窄嚴重程度[4];

因此,FFR衍生的冠狀動脈功能學評價方法大量涌現,大致可分為兩類:一是改良FFR和影像重建FFR[5]。改良FFR包含免用血管擴張藥物的冠脈生理學指標,例如瞬時無波型比率(iFR)和靜息全周期比率(RFR)。二是影像重建FFR基于常規造影或CT血管造影的三維重建,例如無創冠狀動脈CT血管成像(FFRCT)。

一、瞬時無波型比率iFR

瞬時無波型比率(iFR,Instantaneous Wave-free Ratio)能提供和壓力導絲檢測的FFR相類似的效果。iFR通過波型幅度計算法計算在無波型期間(WFP,Wave-free period)測量的瞬間狹窄病變遠端冠脈內壓力和狹窄病變近端冠脈內壓力之比。

ADVISE[6]臨床試驗研究結果為:當iFR截斷值為0.83時,敏感度和特異度分別為85%和91%,診斷準確率為80%[7]。大規模隨機對照臨床試驗DEFINE FLAIR研究[8]和iFR SWEDEHEART研究[9]證明:與接收FFR指導的冠脈血運重建相比,接收iFR指導的冠脈血運重建患者的1年時主要不良心血管事件(MACE)發生率無顯著差異。

二、聯合應用iFR-FFR

為提高iFR在灰區范圍的診斷價值,ADVISE in-practice研究[10]、ADVISE Ⅱ研究[11]及PALS研究[12]證實:采用iFR-FFR混合區間策略以iFR<0.86為界值(PPV 92%)進行PCI,而以iFR>0.93為界值(NPV 91%)推遲PCI,僅對iFR在0.86~0.93灰區的患者使用腺苷檢測FFR,這種iFR-FFR聯用方法可減少57%患者使用腺苷,且與僅檢測FFR的分級一致性達95%。

三、靜息全周期比率RFR

靜息全周期比率(RFR,Resting Full-Cycle Ratio)是指在靜息狀態下掃描心臟舒張期和心臟收縮期,經特定信號處理后獲得五個連續完整的心動周期內冠脈狹窄病變遠端平均壓和主動脈平均壓之比(Pd/Pa)最小值的均值[13]。

RFR的臨床試驗為基于真實世界的回顧性數據進行的前瞻性分析,結果顯示RFR-FFR和iFR-FFR在相同測量閾值的設定下聯用時,診斷準確性的一致性為97.4%,與FFR的一致性同為81%[14]。

四、CT無創血流儲備分數(FFRCT)

CT無創血流儲備分數FFRCT是一種無創的、基于冠狀動脈計算機斷層造影(CCTA)的三維重建技術,該技術通常使用模擬軟件對CCTA圖像進行流體模擬計算,從而獲得患者FFR等相關參數、輔助評估冠脈狹窄情況,進而避免或減少不必要的侵入式檢查[15]。DISCOVER-FLOW、DeFACTO和HeartFlowNXT等臨床研究證明:當在評價病變血管方面以FFR為金標準時,與CCTA相比FFRCT在靈敏度和陰性預測值上更顯優勢,且FFRCT與FFR數值相關性良好[16]。

五、總結

隨著FFR及其衍生評價方法的不斷涌現,冠脈介入治療中功能學評價及功能學血運重建的途徑逐漸增多,但是這些評價方法和技術也各自存在局限性,例如iFR的準確率受病變位置影響,且使用可能受限于壓力波形次優或者心律受到干擾的臨床情況。又例如FFRCT在灰區的診斷準確率有待進一步驗證,以及較長的計算建模分析時間難以適用于急性胸痛患者和需要即時評價結果的患者。隨著動脈生理學評價方法及其算法的不斷更新,更多針對不同病變、解剖位置、使用人群的臨床試驗或真實世界中的臨床應用數據將進一步證實其對冠心病患者的臨床應用和診斷價值,最終為心血管患者帶來更多的獲益。

參考文獻:

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[13]Jeremias A, et al. Resting full-cycle ratio (RFR): a novel physiologic index compared to Fractional Flow Reserve (FFR) in assessing the hemodynamic severity of a coronary stenosis: ILUMIEN I + PREDICT. EuroPCR 2018.

[14]Svanerud J, et al. Validation of a novel non-hyperaemic index of coronary artery stenosis severity: the Resting Full-cycle Ratio (VALIDATE RFR) study. EuroIntervention. 2018;14:806-814.

[15]陸怡菡, 曾蒙蘇. FFRCT:無創冠脈血流儲備分數檢測方式[J]. 中國醫學計算機成像雜志, 2014(2期):200-204.

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